様式第2号(その1)(第3条関係)
確認申請書(自動車燃料代)

令和　　　年　　　月　　　日　

川崎町選挙管理委員会委員長　　殿

令和５年４月２３日執行　　　　　　　　　　　選挙　　
候補者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の自動車燃料代につき、川崎町議会議員及び川崎町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条第2号イの規定による確認を受けたいので申請します。

　1　契約年月日　　　令和　　　年　　　月　　　日
　2　契約の相手方の氏名又は名称
　  代表者の氏名(法人の場合)
　  住所

　3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

　4　確認申請金額　　　　　　　　円

区分	購入金額	左のうち確認済又は確認申請金額	
前回までの累積金額(a)	円	円	
今回の購入金額(b)	円	円	
燃料代計(a)＋(b)	円	円	
備考	　	　	
備考
1　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
2　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から川崎町選挙管理委員会に提出してください。
3　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
4　「購入金額」欄及び「左のうち確認済又は確認申請金額」欄には、消費税額を含んだ金額を記載してください。
5　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。
6　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また自動車使用に関する運送等契約において一般乗用旅客自動車運送事業者との契約が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。
7　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。